Evaluation Form – Miami Life Plastic Surgery

In order to serve you more conveniently, please fill out this evaluation form for your online assessment. Our knowledgeable patient consultant will review it, help determine the best surgical option and contact you within 24 business hours. (Please check Spam folder)

What Procedure are you interested in?

Desired Surgery Date

Date of Birth

Gender assigned at birth

Height (Feet)

Height (Inches)

Weight in pounds

How often do you smoke?

How often do you drink alcohol?

If you have had any surgical procedures in the past, please describe them here and inlude the dates:

Do you do any drugs if so mention them below:

If you are on any medications currently, mention them below:

If you have any genetic disorder mention it below:

If you have any drug or other allergies mention them below:

If you have had any Natural births, Abortions or C-section in the past mention them here and include the dates :

Any abortion or miscarriage last 3 months

Have you given birth in the last 6 months?

Do you have any buttocks Injections ?

Do you have sickle cell trait?

Do you have sickle cell disease?

Any history of Deep vein thrombosis?

Any history of Pulmonary Embolism?

Do you have diabetes, thyroid problems (hypothyroidism or hyperthyroidism)?

Do you have Multiple Sclerosis (MS)?

Do you have Epilepsy?

Do you have Autoimmune disease?

Any history of Strokes?

Do you have Glaucoma?

Do you take any weight-loss products (Phentermine, Herbalife, any Amphetamine like Aderoll, Ritolin, Vyvanse, Concerta or Other) ?

Are you vaccinated for COVID-19?

Have you had COVID-19? before?

If you have any conditions on your Heart, Lungs, Kidneys, Head, etc mention them here:

If you have any other medical conditions mention them here:

Would you be interested in financing?

Would you be interested in medspa services?

Great! Now the only thing that you have to do is to tap on the button down below so you can submit the previous form and go to a Secure Link so you can upload your pictures.
We are going to need pictures of your front, back, and sides.

Para brindarle un servicio más conveniente, complete este formulario para su evaluación en línea. Su consultora lo revisará, ayudará a determinar la mejor opción quirúrgica y se comunicará con usted dentro de 24 horas hábiles.

En qué procedimiento está interesad@?

fecha de cirugía deseada

Fecha de Nacimiento

Género asignado al nacer

Altura (Metros)

Altura (Centim)

Peso en libras

Fuma Regularmente?

Consume alcohol regularmente?

Si ha tenido algún procedimiento quirúrgico en el pasado, descríbalo acá e incluya las fechas:

Si consume alguna droga menciónela acá:

Si está consumiendo alguna medicación menciónela acá:

Si tiene algún desorden genético menciónelo acá:

si tiene alergias a algún medicamento u otra alergia menciónela debajo:

si ha tenido partos, Abortos o cesáreas menciónelos acá e incluya las fechas:

Ha entrado en parto en los últimos 6 meses?

Ha tenido aborto o malparto en los últimos tres meses?

Tienes sustancias inyectadas en los glúteos?

Padece algún tipo de anemia?

Tienes algun desorden sanguíneo ( Rasgo de células falciformes, talasemia)?

Tiene algún historial de trombosis venosa profunda?

Tiene algún historial de embolia pulmonar?

diabetes, problemas con la tiroides (hipertiroidismo o hipotiroidismo)?

Esclerosis Múltiple ?

Epilepsy?

Enfermedades autoinmunes?

apoplejía o ataques cerebrales?

Glaucoma?

Tomas algún producto para la pérdida de peso?(Phentermine, herbalife, alguna anfetamina como aderoll, Ritolin, Vyvanse, Concerta u otra?)

Estás vacunad@ contra el COVID-19?

Has padecido de COVID-19?

Si tiene alguna condición en su corazón, pulmones, rinones u otro descríbala acá:

Si tiene alguna otra condición médica descríbala acá:

Estaría interesad@ en financiamiento?

Estaría interesad@ en nuestros servicios de MedSpa?

Perfecto! Ahora lo único que debes hacer es presionar el botón de abajo para que puedas submitir el formulario y subir tus fotografías a través de nuestro link seguro. Vamos a necesitar fotos de tu frente, espalda y costados.

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